Header23

צניחת עפעף (פטוזיס): מצב שבו העפעף צנוח ומסתיר את ציר הראיה (את האישון). במצב שבו הפטוזיס מופיע חלק מהזמן או בשתי עיניים או בהקשר עם שתיה והנקה או בדרגה משתנה לאורך היום – מצב זה דורש בירור. במצב של פטוזיס עלולה להתפתח עין עצלה ולכן יש צורך בטיפול מוקדם כבר עם הגילוי, ולעיתים קרובות נדרש ניתוח להרמת העפעף.
דלקת עיניים אביבית (ורנליס): דלקת עיניים אלרגית עונתית או קבועה או משתנה בחומרתה לאורך השנה, המאופיינת ע"י שפשוף או גירוד העיניים ללא הפרשות מוגלתיות. באופן הקלאסי המחלה מופיעה בגיל מספר שנים ונמשכת לתוך גיל ההתבגרות. הטווח של החומרה הוא גדול וניתן לטפל במחלה בטיפות תחליפי דמעות, חומרים אנטי אלרגיים וסטרואידים בטיפות. במקרים קשים יותר ניתן להזריק חומר סטרואידלי לתוך החלק הפנימי של העפעף בהרדמה כללית.
מצמוץ – אצל תינוקות עלול להעיד על יובש בעיניים, דלקת, אלרגיה, או פזילה.
הטיית ראש לכיוון אחד – יכולה לעיתים להעיד על בעיה באחד מששת שרירי העיניים, כאשר הטית הראש מתרחשת כאשר שתי עיניים פקוחות – היא קשורה בד"כ בפזילה. אם הטית הראש מתרחשת גם כאשר העיניים עצומות – אזי הבעיה איננה נעוצה בעיניים (ודרוש בירור אורטופדי ונוירולוגי). במידה וקיים גם ניסטגמוס (תנועה לא רצונית מהירה של שתי העיניים לצדדים או למעלה ולמטה) – אזי יתכן שהטית הראש באה להתגבר על התזוזות המהירות של העיניים ולשפר את הראיה.  במצב זה יש צורך בבירור של רופא עיניים לילדים.
ראיית צבעים- בדיקת ראית צבעים נערכת ע"י זיהוי לוחות מצוירים או מספרים. לעיתים ההפרעה בראית צבעים קשורה בקושי בשיום הצבע אצל הילד. לעיתים זהו מצב תורשתי שבד"כ נובע מחסר גנטי של קולטני האור ברשתית. אין טיפול.
אישון לבן- מאפיין מספר מצבים כגון: עכירות של המדיה (קטרקט), גידול של הרשתית (רטינובלסטומה), היפרדות רשתית ופזילה.
תלונות על כאבי ראש- עלולים לנבוע מבעיות רפרקציה (צורך במשקפיים שאינו מתוקן) או מקושי בקונברגנציה לאחר קריאה ממושכת.
נטייה להתקרב לטלוויזיה, קושי בקריאה וכתיבה, סרבול והתקלות בחפצים – דורש בירור של רופא עיניים לילדים.

ישנן מספר בדיקות שמתבצעות ע"י רופא העיניים בהתאם לגיל הנבדק:
בדיקת חדות ראיה בקוביה, בלוח תמונות, לוח כיוונים "ש", לוח מספרים. בתינוקות נבדקת העדפה של ראיה והתנגדות לסגירה של עין אחת לעומת השנייה, כמו גם מעקב אחר חפץ מול העיניים.
תנועות עיניים לכל הכיוונים
אקומודציה – כלומר היכולת להתמקד בשתי העיניים בחפץ קרוב.
קונברגנציה- היכולת לכנס את העיניים פנימה.
ראיה דו עינית – סטראופסיס תלת מימד וראית עומק.
בדיקת פזילה בכל כיווני המבט.
רפרקציה עם טיפות הרחבה ציקלופלגיה – כלומר בדיקה של צורך במשקפיים.
בדיקה אנטומית של העיניים במנורת סדק
ראיית צבעים

ישנם מספר גורמים שנמצא ביניהם ובין פזילה קשר , ביניהם :
1. גורם גנטי – שכיחות גבוהה יותר בתאומים ובמשפחות עם סיפור של פזילה.
2. תסמונות כגון סינדרום דאון
3. גיל האם מבוגר בזמן ההיריון
4. עישון במהלך ההיריון
5. פגות, משקל לידה נמוך מ- 1500 גרם.

בעבודתי בבית החולים ובקהילה אני עדיין נתקלת בילדים שלא מאובחנים בזמן ולכן סובלים מפגיעה בלתי הפיכה בראיה (שלא ניתן לתקנה בשום אמצעי טיפולי).  המלצתי היא ליזום בדיקה של כל ילד בגיל 4 שנים אם לא קיימים חששות לגבי ליקוי בראיה או פזילה. אם קיימים חששות כאלו או שקיים סיפור משפחתי, אזי יש לפנות מוקדם יותר (סביב גיל שנתיים). במידה ומופיעה פזילה ביילוד, אזי יש לפנות לבדיקה לקראת גיל חצי שנה (אם הפזילה עדיין קיימת), ואם הפזילה מופיעה לראשונה מאוחר יותר בילדות,- אזי יש לפנות לבדיקה באופן מיידי. טיפול נכון ובזמן בילד שהתגלה אצלו ליקוי בראיה, הוא קריטי בחשיבותו להצלחת הטיפול ולהחזרת כושר הראיה לילד.

כפי שניתן להבין, המטרה שלנו היא לגלות עין עצלה בגיל מוקדם ככל האפשר. לצערנו, בגילאים הצעירים הללו בדיקת הראייה היא קשה ביותר. רופאי ילדים ומרכזי טיפת חלב בודקים את הראיה בילדים כחלק מהבדיקה השגרתית של כל ילד, וגם בתי ספר בודקים את כל התלמידים בתחילת כיתה א', אבל בדיקת ראיה בילדים היא מאתגרת אפילו כשמדובר ברופא עיניים מנוסה. במרפאת פזילה וילדים אנו מקבלים הפניות מרופאי עיניים, רופאי ילדים וגורמים אחרים בקהילה לבירור חשד לעין עצלה. חלק מהפניות מתבררות כתקינות, אולם בכל זאת הפניות היתר הן רצויות, לאור העובדה שאיבחון מוקדם של עין עצלה הוא קריטי לטיפול מוצלח לשימור חדות הראיה אצל הילד.

כאשר אנו מדברים על עין עצלה, מדובר בדרך – כלל על עין אחת שראייתה טובה והשנייה שראייתה מטושטשת (אף על פי שקיימים גם מצבים בהם קיימת אמבליופיה בשתי העיניים). במצב שבו קיימת עין אחת בעלת ראייה טובה, הקשרים העצביים שלה מתפתחים ביתר ותופסים את מקומם של הקשרים העצביים שיוצאים מהעין החלשה, שהופכים להיות מעטים ומדולדלים יותר. טיפול בגורם האמבליופיה (ניתוח קטרקט, ניתוח פזילה, משקפיים, ניתוח הרמת העפעף הצנוח), וכיסוי של העין הטובה, יכול למנוע את התהליך הזה. על ידי טיפול בגורם האמבליופיה כאמור, בשילוב עם כיסוי של העין החזקה או טשטוש הראיה בעין הדומיננטית ע"י טיפות שמטשטשות את הראיה, אנו נותנים יתרון זמני לעין החלשה, מכריחים אותה לעבוד ולייצר קשרים עצביים תקינים עם המוח. היכולת ליצור את הקשרים העצביים עם המוח הולכת ויורדת עם הגיל וכך גם היכולת שלנו לטפל בעין עצלה יורדת עם הגיל, כך שבגיל 7-10 שנים כבר מעט מאד ניתן לעשות על מנת לשפר ראייה בעין עצלה.

הטיפול בתינוק עם פזילה כולל תיקון רפרקציה על ידי משקפיים, טיפול בעין עצלה על ידי סגירות או טיפות מטשטשות לעין הטובה וניתוח לתיקון הפזילה. הרבה מקרי פזילה יסתדרו ע"י אמצעים אילו בלבד. במקרים בהם יש צורך בניתוח פזילה, הניתוח כולל חיזוק או החלשה של השרירים שמחוברים אל גלגל העין. ניתוח פזילה איננו קשה טכנית, אבל יש צורך בניסיון ניתוחי ובמדידות מדויקות לפני הניתוח, על מנת לקבוע את מידת חיזוק או החלשת השריר בזמן הניתוח. מטרת ניתוח הפזילה הוא ליצור יישור של העיניים במבט קדימה ובקריאה. אף ניתוח לא יכול לתקן את הבעיה הבסיסית של השרירים, שבגינה התרחשה הפזילה, ולכן ניתן לצפות ליישור של העיניים במבטים השימושים והחשובים, אולם לא בכל כיווני המבט.

ילד שפוזל בעין אחת, ידכא את הראיה בעין הפוזלת, על מנת להימנע מראיה כפולה. אולם, אליה וקוץ בה: דיכוי העין הפוזלת גורם ליצירת עין עצלה, וירידה קבועה בחדות הראיה. אצל מבוגרים לא קיימת היכולת ליצור דיכוי של הראיה בעין פוזלת, ולכן פזילה נרכשת בחיים הבוגרים, כתוצאה משיתוק או חבלה, יגרום לכפילות ראיה קבועה.

מצב דמוי פזילה כלפי פנים, שנוצר כתוצאה מקפלי העור שבצידי האף (epicanthal folds), שנראים בהרבה מהילודים ובאסיאתיים. בהסתכלות על התינוק, איזור הלחמית הלבן בצד הפנימי של העיניים הוא קטן, מה שיוצר את התחושה שהילד פוזל כלפי פנים. אולם בבדיקת עיניים מדוקדקת, רפלקס האור מהקרנית מתקבל במרכז האישון,  ולמעשה לא קיימת פזילה אמיתית. עם גדילת התינוק ויצירת גשר אף בולט יותר, נעלמים גם ה Epicanthal folds, ופזילת החן נעלמת.

מספר מחקרים שהשוו בין השיטה "הרגילה" ושיטת "התפרים המתכווננים". היות שעל מנת שאפשר יהיה להגיע למסקנות משמעותיות סטטיסטית יש צורך להשוות אוכלוסיות גדולות של חולים תואמים. היות וקיים קושי במציאת חולים דומים מבחינת ממצאי הבדיקה שלהם, המחקרים שפורסמו בשנים האחרונות היו בדרך כלל לא גדולים, לא השוואתיים ורטרוספקטיבים (במבט לאחור בלבד).  סקירת הספרות איננה מראה תוצאות חד משמעיות לגבי עליונות ניתוחית בשיטת ה Adjustable sutures על פני השיטה ה"רגילה". בנוסף, פעמים רבות תוצאות טובות של ניתוחי פזילה מיד לאחר הניתוח אינן נשמרות לאורך הזמן.  הסיבה לכך טמונה בעובדה, שהבעיה במרבית מקרי הפזילה איננה השריר אלא פגם במנגנון המרכזי במוח שאחראי על הראיה הדו עינית ושמירת העיניים ישרות. מנגנון זה איננו ניתן לטיפול פשוט ע"י ניתוח, ולכן ללא יכולת תיקון פגם מרכזי זה, אין לנו אלא לנתח את הפזילה כפי שבאה לידי ביטוי בהווה, תוך הבנה שזהו אינו ניתוח מדויק ובתקוה שלאחר שמקום הניתוח יתרפא, העין תהיה תישאר במנח תקין. הבנת מקור הקושי בדיוק בתוצאות הניתוחיות, מביא אותנו בדרך כלל להבנה שיש הגיון בכך שהשיטה שתיארתי היא עדיפה. הסיבה שניתוח פזילה עם תפרים מתכווננים לא תפסו הכרה נרחבת נובעים מהסיבות שאין הוכחה חד משמעית לגבי עליונותם על פני הניתוחים הרגילים, הם אורכים יותר ומאמץ ע"י המנתח והשיטה איננה נלמדת במקומות רבים ע"י המתמחים.
למרות ששיטה זו איננה מבטיחה 100% הצלחה, יש להציע לכל חולה מתאים את האפשרות הניתוחית הזו, בעיקר במצבים שבהם ישנה אי ודאות גדולה לגבי התוצאות העתידיות.

  • ניתוחי פזילה בכל חולה בוגר שמסוגל לשתף פעולה.
  • ניתוחים חוזרים.
  • ניתוחים בחולים לאחר חבלה עינית.
  • ניתוחים בחולים עם מחלה רסטריקטיבית (פזילה מצרה) כגון : מחלה בבלוטת התריס עם ביטויים בעיניים (thyroid eye disease), לאחר ניתוח חיגור (buckle) לתיקון היפרדות רשתית וכו'.
  • ניתוחי פזילה אסטטיים למשל במצבים של עין עצלה.
  • בפזילה בזויות משתנות בכיווני המבט השונים (Incomitant strabismus)

ניתוח פזילה מתקיים רובו ככולו בחדר ניתוח בהרדמה כללית. בניתוח מתבצעת פתיחה של הלחמית (השכבה החיצונית השקופה של העין) וחשיפת השריר המנותח שנמצא מתחת ללחמית ומחובר בקצהו לגלגל העין. ניתוק מבוקר של השריר במקום החיבור אל גלגל העין ותפירתו מחדש למקומו החדש. הניתוק והחיבור מחדש על גלגל העין גורם ליצירת אפקט של חיזוק או החלשה של פעולת השריר לפי מיקום החיבור החדש, ונקבע לפי סוג ומידת הפזילה. לאחר חיבור השריר אל מקומו החדש, מתבצעת סגירה של הלחמית בעזרת תפרים הנספגים תוך 4-6 שבועות. בדרך כלל מנותחים לפחות שני שרירים בכל ניתוח, שריר אחד בכל עין או שני שרירים בעין אחת לפי צורת הפזילה וחדות הראיה. צורת הניתוח וכמות הזזת השריר נקבעים לפי שיטות הנהוגות בספרות בעולם לפי ממצאי בדיקת העיניים. המיקום החדש של השריר נקבע לפי טבלאות המבוססות על:

  • סוג הפזילה – פזילה כלפי פנים, פזילה כלפי חוץ, פזילה מתחלפת, פזילה קבועה בעין אחת.
  • זווית הפזילה – הזווית שנוצרת בין שתי העיניים, כפי שנמדדת במבט לקרוב ולרחוק, עם וללא משקפיים, במבטים לצדדים למעלה ולמטה.
  • ניתוחי פזילה בעבר – האם מדובר בניתוח פזילה ראשון או בניתוח חוזר.

למרות שהטבלאות מבוססות על ניסיון ניתוחי רב והן סטנדרטיות, תוצאות ניתוחי הפזילה עדיין מהווים כיום אתגר טיפולי, מכיוון שתוצאות הניתוח קצרות וארוכות הטווח קשות לחיזוי בהרבה מהמקרים. לדוגמא: ניתוח דומה בשני חולים שונים עם פזילה דומה, יכול לתת תוצאות שונות. קושי בחיזוי התוצאה קיים בניתוחי פזילה פשוטים ועל אחת כמה וכמה בניתוחי פזילה מסובכים כגון ניתוחים חוזרים, פזילות שיתוקיות, פזילות שקשורות במחלות כלליות ולאחר חבלות.
קצת על ההיסטוריה… לפני מספר עשורים פותחה שיטת ניתוח פזילה המאפשרת דיוק וכיוון נוסף בשעות שלאחר הניתוח. עקרונות השיטה תוארו לראשונה ע"יBielchowsky  ב 1907. בצורתו המודרנית בוצע הניתוח ע"י Jampolsky  ב 1975, שתיאר את הגישה הניתוחית בשני שלבים:

  • בשלב הראשון שמתקיים בחדר ניתוח- השריר נקשר ע"י קשר זמני.
  • בשלב השני שמתקיים במיטת החולה במחלקה 4-24 שעות לאחר הניתוח, – הפיכת קשר "העניבה" הזמני לקשר קבוע וסיומו הסופי של הניתוח.

מטרת ניתוח פזילה הוא להביא ליישור העיניים על מנת להביא לראיה דו-עינית; התפתחות תקינה של המרכז הראייתי במוח; הרחבת אזורי המבט שבהם הראיה תקינה ללא כפילות; ויצירת קשר- עין תקינים.

בשיטה זו המנתח תופר את השריר המנותח בקשר זמני מסוג עניבה (bow tie technique) או בקשר שיכול לגלוש על החוט (Sliding knot technique). קשרים אלה ניתנים לפתיחה ולקשירה מחדש לפי הצורך. במידה וביום לאחר הניתוח המנותח והמנתח שבעי רצון מהתוצאות, החוטים נקשרים בקשר קבוע, נגזרים ובכך תם הניתוח. במצב שבו החולה והמנתח אינם שבעי רצון באופן מלא מהתוצאה הניתוחית ביום לאחר הניתוח, קיימת אפשרות לכוון את הקשר במיטת החולה: לאחר זילוף של מספר טיפות מאלחשות (מרדימות) לעין המנותחת, המנתח חושף את הקשרים ומהדקם או מרפה אותם לפי הצורך. בדיקה נוספת וכיוון נוסף מתבצעים אם יש צורך בכך עד להשגת תוצאות אופטימליות, ואז מתבצעת קשירה סופית של החוטים וגזירה שלהם בסמוך לעין. עם החיתוך של החוטים, מגיע הניתוח לסיומו. לרוב, התפר המכוונן איננו בולט או מפריע למנותח.
שיטה זו, מתאימה בדרך כלל לילדים גדולים (הגיל המינימלי תלוי בילד הבוגר) ובמנותחים מבוגרים, שאינם חשים בפחד בעת קריאת שורות אילו. באופן פוטנציאלי, בשיטה זו ישנה הזדמנות שניה לתקן אי-הצלחה מלאה או חלקית בהשגת מנח שריר אופטימלי ביום שלאחר הניתוח.

מצב המאופיין על ידי ירידה בראיה כתוצאה מחוסר שימוש תקין של העין העצלה בתקופת הילדות. השכיחות באוכלוסייה הכללית של עין עצלה יכולה להגיע עד 5-10 אחוזים בפרסומים שונים. גורמי הסיכון העיקריים לאמבליופיה הינם: פגות, פיגור התפתחותי וסיפור משפחתי של עין עצלה.
מערכת הראיה מתפתחת במשך הינקות וממשיכה להתפתח עד גיל 9 שנים. במשך תקופה זו, מתפתחים קשרים עצביים בין הרשתית (Retina), המרכז העצבי בתוך העין שאחראי על עיבוד גירוי האור והפיכתו לגירוי חשמלי, לבין חלק המוח האחראי על הראיה (Visual cortex). כל הפרעה בציר הראיה או במיקוד הראיה בתקופה קריטית זו של החיים, יכולה לגרום להפרעה בהתפתחות הקשרים העצביים בין הרשתית למוח, ולירידה קבועה בראייה שלא ניתנת לתיקון בשום דרך בגיל מאוחר יותר. דוגמאות לבעיות שגורמות להפרעה בראיה בתקופת הילדות הן: עין פוזלת, קטרקט מולד (Congenital cataract), צניחת עפעף (Ptosis) או בעיית תשבורת,- כלומר כשיש צורך בתיקון אופטי במשקפיים.

מצב שבו העיניים אינן ישרות אחת ביחס לשנייה, כך שעין אחת מופנית פנימה או החוצה.
להלן מספר מונחים שמתארים פזילה:

  • אזוטרופיה (פזילה כלפי פנים Esotropia – crossed eyes). מצב העיניים פונות פנימה כל הזמן.
  • אקזוטרופיה (פזילה כלפי חוץ Exotropia – walled eyes ). מצב שבו העיניים פונות החוצה כל הזמן.
  • אזופוריה / אקזופוריה (Esophoria / Exophoria): פוריה הוא מצב שבו העיניים אינן ישרות רק חלק מהזמן, בדרך כלל במצבי לחץ, מחלה, עייפות או כאשר ישנה הפרעה לראיה הדו עינית (למשל בכיסוי של אחת העיניים).

באחוז גדול מהתינוקות קיימת התופעה של פזילה סביב הלידה, שנעלמת במהלך החודשים הראשונים לחיים. דרך מהירה לבדוק פזילה בתינוקות, מתבצעת על-ידי הארה של העיניים ע"י פנס בעל אלומה קטנה, והסתכלות על רפלקס האור שמוחזר מהקרנית. במצב שבו העיניים ישרות, רפלקס האור המתקבל מהקרנית נמצא במרכז האישון בשתי העיניים.