EyeWheel

בתמונה: גלגל העין והשרירים החוץ עיניים.
1. מהי מטרת ניתוח פזילה?
מטרת ניתוח פזילה הוא להביא ליישור העיניים על מנת להביא לראיה דו-עינית; התפתחות תקינה של המרכז הראייתי במוח; הרחבת אזורי המבט שבהם הראיה תקינה ללא כפילות; ויצירת קשר- עין תקינים.
2. כיצד מתבצע ניתוח פזילה?
ניתוח פזילה מתקיים רובו ככולו בחדר ניתוח בהרדמה כללית. בניתוח מתבצעת פתיחה של הלחמית (השכבה החיצונית השקופה של העין) וחשיפת השריר המנותח שנמצא מתחת ללחמית ומחובר בקצהו לגלגל העין. ניתוק מבוקר של השריר במקום החיבור אל גלגל העין ותפירתו מחדש למקומו החדש. הניתוק והחיבור מחדש על גלגל העין גורם ליצירת אפקט של חיזוק או החלשה של פעולת השריר לפי מיקום החיבור החדש, ונקבע לפי סוג ומידת הפזילה. לאחר חיבור השריר אל מקומו החדש, מתבצעת סגירה של הלחמית בעזרת תפרים הנספגים תוך 4-6 שבועות. בדרך כלל מנותחים לפחות שני שרירים בכל ניתוח, שריר אחד בכל עין או שני שרירים בעין אחת לפי צורת הפזילה וחדות הראיה. צורת הניתוח וכמות הזזת השריר נקבעים לפי שיטות הנהוגות בספרות בעולם לפי ממצאי בדיקת העיניים. המיקום החדש של השריר נקבע לפי טבלאות המבוססות על:
1. סוג הפזילה – פזילה כלפי פנים, פזילה כלפי חוץ, פזילה מתחלפת, פזילה קבועה בעין אחת.
2. זווית הפזילה – הזווית שנוצרת בין שתי העיניים, כפי שנמדדת במבט לקרוב ולרחוק, עם וללא משקפיים, במבטים לצדדים למעלה ולמטה.
3. ניתוחי פזילה בעבר – האם מדובר בניתוח פזילה ראשון או בניתוח חוזר.
למרות שהטבלאות מבוססות על ניסיון ניתוחי רב והן סטנדרטיות, תוצאות ניתוחי הפזילה עדיין מהווים כיום אתגר טיפולי, מכיוון שתוצאות הניתוח קצרות וארוכות הטווח קשות לחיזוי בהרבה מהמקרים. לדוגמא: ניתוח דומה בשני חולים שונים עם פזילה דומה, יכול לתת תוצאות שונות. קושי בחיזוי התוצאה קיים בניתוחי פזילה פשוטים ועל אחת כמה וכמה בניתוחי פזילה מסובכים כגון ניתוחים חוזרים, פזילות שיתוקיות, פזילות שקשורות במחלות כלליות ולאחר חבלות.
קצת על ההיסטוריה… לפני מספר עשורים פותחה שיטת ניתוח פזילה המאפשרת דיוק וכיוון נוסף בשעות שלאחר הניתוח. עקרונות השיטה תוארו לראשונה ע"יBielchowsky ב 1907. בצורתו המודרנית בוצע הניתוח ע"י Jampolsky ב 1975, שתיאר את הגישה הניתוחית בשני שלבים:
בשלב הראשון שמתקיים בחדר ניתוח- השריר נקשר ע"י קשר זמני.
בשלב השני שמתקיים במיטת החולה במחלקה 4-24 שעות לאחר הניתוח, – הפיכת קשר "העניבה" הזמני לקשר קבוע וסיומו הסופי של הניתוח.
3. כיצד מתבצע ניתוח פזילה בשיטת התפרים המכוונים ((Adjustable Sutures?
בשיטה זו המנתח תופר את השריר המנותח בקשר זמני מסוג עניבה (bow tie technique) או בקשר שיכול לגלוש על החוט (Sliding knot technique). קשרים אלה ניתנים לפתיחה ולקשירה מחדש לפי הצורך. במידה וביום לאחר הניתוח המנותח והמנתח שבעי רצון מהתוצאות, החוטים נקשרים בקשר קבוע, נגזרים ובכך תם הניתוח. במצב שבו החולה והמנתח אינם שבעי רצון באופן מלא מהתוצאה הניתוחית ביום לאחר הניתוח, קיימת אפשרות לכוון את הקשר במיטת החולה: לאחר זילוף של מספר טיפות מאלחשות (מרדימות) לעין המנותחת, המנתח חושף את הקשרים ומהדקם או מרפה אותם לפי הצורך. בדיקה נוספת וכיוון נוסף מתבצעים אם יש צורך בכך עד להשגת תוצאות אופטימליות, ואז מתבצעת קשירה סופית של החוטים וגזירה שלהם בסמוך לעין. עם החיתוך של החוטים, מגיע הניתוח לסיומו. לרוב, התפר המכוונן איננו בולט או מפריע למנותח.
שיטה זו, מתאימה בדרך כלל לילדים גדולים (הגיל המינימלי תלוי בילד הבוגר) ובמנותחים מבוגרים, שאינם חשים בפחד בעת קריאת שורות אילו. באופן פוטנציאלי, בשיטה זו ישנה הזדמנות שניה לתקן אי-הצלחה מלאה או חלקית בהשגת מנח שריר אופטימלי ביום שלאחר הניתוח.
4. מהן ההתוויות לניתוחי פזילה בשיטת Adjustable sutures?

  • ‏ ניתוחי פזילה בכל חולה בוגר שמסוגל לשתף פעולה.
  • ‏ ניתוחים חוזרים.
  • ‏ ניתוחים בחולים לאחר חבלה עינית.
  • ‏ ניתוחים בחולים עם מחלה רסטריקטיבית (פזילה מצרה) כגון : מחלה בבלוטת התריס עם ביטויים בעיניים (thyroid eye disease), לאחר ניתוח חיגור (buckle) לתיקון היפרדות רשתית וכו'.
  • ‏ ניתוחי פזילה אסטטיים למשל במצבים של עין עצלה.
  • ‏ בפזילה בזויות משתנות בכיווני המבט השונים (Incomitant strabismus)

5. מה תוצאות ניתוחי ה- Adjustable Sutures?
מספר מחקרים שהשוו בין השיטה "הרגילה" ושיטת "התפרים המתכווננים". היות שעל מנת שאפשר יהיה להגיע למסקנות משמעותיות סטטיסטית יש צורך להשוות אוכלוסיות גדולות של חולים תואמים. היות וקיים קושי במציאת חולים דומים מבחינת ממצאי הבדיקה שלהם, המחקרים שפורסמו בשנים האחרונות היו בדרך כלל לא גדולים, לא השוואתיים ורטרוספקטיבים (במבט לאחור בלבד). סקירת הספרות איננה מראה תוצאות חד משמעיות לגבי עליונות ניתוחית בשיטת ה Adjustable sutures על פני השיטה ה"רגילה". בנוסף, פעמים רבות תוצאות טובות של ניתוחי פזילה מיד לאחר הניתוח אינן נשמרות לאורך הזמן. הסיבה לכך טמונה בעובדה, שהבעיה במרבית מקרי הפזילה איננה השריר אלא פגם במנגנון המרכזי במוח שאחראי על הראיה הדו עינית ושמירת העיניים ישרות. מנגנון זה איננו ניתן לטיפול פשוט ע"י ניתוח, ולכן ללא יכולת תיקון פגם מרכזי זה, אין לנו אלא לנתח את הפזילה כפי שבאה לידי ביטוי בהווה, תוך הבנה שזהו אינו ניתוח מדויק ובתקוה שלאחר שמקום הניתוח יתרפא, העין תהיה תישאר במנח תקין. הבנת מקור הקושי בדיוק בתוצאות הניתוחיות, מביא אותנו בדרך כלל להבנה שיש הגיון בכך שהשיטה שתיארתי היא עדיפה. הסיבה שניתוח פזילה עם תפרים מתכווננים לא תפסו הכרה נרחבת נובעים מהסיבות שאין הוכחה חד משמעית לגבי עליונותם על פני הניתוחים הרגילים, הם אורכים יותר ומאמץ ע"י המנתח והשיטה איננה נלמדת במקומות רבים ע"י המתמחים.
למרות ששיטה זו איננה מבטיחה 100% הצלחה, יש להציע לכל חולה מתאים את האפשרות הניתוחית הזו, בעיקר במצבים שבהם ישנה אי ודאות גדולה לגבי התוצאות העתידיות.